BULLETIN D'INSCRIPTION
Bulletin à imprimer et à expédier rempli à :
Mr Patrick L’Hôpital
40 Route des Pyrénées
65500 PUJO
EMAIL :patrick.lhopital@sfr.fr
Mobile :06 13 25 64 41
Année de naissance : | 1 | 9 |__|__| Sexe: H |__| F |__|
Nationalité(e) :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code Postal : |__|__|__|__|__| Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Pays : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Club : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Numéro de Licence: |______________| (Obligatoirement saison en cours)
Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d'inscription. NB : Les coureurs non-licenciés devront joindre au bulletin d'inscription une copie certifiée conforme ou d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d'un an, conformément à la loi n°99-223 du 23 Mars 1999._ signature obligatoire du représentant légal et autorisation parentale)
Conformément à l'article 27 de la loi Informatique et Liberté, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information concernant notre fichier.
Supprimer les publicités sur ce site pendant 1 an